影响透气性硬镜终末处方的若干因素初探

作者：吕梦

时间：2009年06月20日

内容提要：

本文论述了透气性硬镜的验配过程中，影响其终末处方的若干因素。由于配戴硬镜试戴片后，光学系统相对不稳定，且影响因素颇多，造成追加度数与推断的处方有一定差距，进而影响其终末处方。

作者总结归纳了光学及神经调节方面的几点因素，如：硬镜所致医源性散光、泪液透镜的光学作用及戴镜后调节的变化等等，并希望针对这些因素，对透气性硬镜的验配流程予以调整。

关键词：

透气性硬镜，神经，调节，光学

论文主体：

透气性硬镜(Rigid Gas Permeable Contact Lens)，以下缩写为RGPCL.

其的验配流程包括：眼前节检查、常规屈光检查、基本参数测量、试戴镜片、评估、及戴镜追加度数等环节。在前面的环节无误的情况下，戴试戴片追加的度数经过后顶点屈光度的换算，理论上应接近验光度数的换算值，然而我院存档的三百余份病历资料显示，一部分患者的追加度数与推测值存在偏差，本文总结了可能存在的若干因素，现报告如下：

一、透气性硬镜所致医源性散光对终末处方的影响

患者的角膜形态并不是理想的光学形状，相互垂直的两条子午线的曲率、角膜中央光学区与周边形态均存在差异，而目前尚无法根据角膜地形图制作个体化的试戴片，镜片后表面光学区大多为规则球面（以常用的球面RGPCL为例），所以在配适评估中，镜片的参数选择通常在一个可以接受的范围之内，并不唯一。综合考虑，通常会选择整体情况良好的配适，但仍不可避免一些可以接受的缺陷。

（一）中心定位不良所致的医源性散光对终末处方的影响

由于重力和患者眼睑力量个体化差异的原因，很多理想的平行配适的镜片移动度良好，而中心定位偏下，呈现低位骑跨偏移，使重新构建的光学系统的组件中心不在一条直线上，出现医源性散光，在瞬目及瞬目间隙，镜片移动，检影可见度数不稳定，追加球镜度为等效球镜度，与预测的终末处方存在偏差。

病例：WYX.女，26岁

LV=1.0  -6.25DS -1.50DC Ax90

角膜曲率 7.98mm@ 180 (42.25 D)

         7.71mm @90 (43.75D)

试戴     7.90mm/-3.00DS/9.2mm

平行配适，中心定位偏下0.5mm

追加矫正 LV=1.0  -4.00DS

该患者等效球面镜为-7.00D，经换算为-6.50D，试戴-3.00D镜片，追加度数应在-3.50D左右，然而实际追加度数显然偏高。

检影可见度数不稳定，下方影动欠规则

试镜-3.50D，视力0.8

-4.00D，视力1.0

使用红绿视标检查，不敏感。

（二）可接受的偏紧配适所致的诱导性散光

偏紧配适的镜片与平行配适静态情况类似，中央定位良好或偏下，较稳定，但顶部荧光素轻微堆积，边翘窄，最大差异在于镜片动态特征，配适过紧的镜片一般移动度〈1.0 mm，移动速度较快，较平滑，在垂直方向上运动，当角膜散光偏大时,镜片通常在平K方向上作摇摆运动。此时镜片中央为正压，周边为的负压，如中央定位偏下则有可能产生诱导性散光，压力会使角膜变形。

病例：SWQ,男，20岁

LV=1.0  -8.50DS -1.00DC Ax10

角膜曲率  7.62mm@ 100 (44.25D)

7.80mm @ 10 (43.25 D)

试戴      7.70mm/-3.00DS/9.2mm

可接受的偏陡峭配适，中心定位偏下0.5mm

追加矫正 LV=1.0  -6.25DS -0.75DC Ax100

该患者等效球面镜为-9.00D，经换算为-8.25D，试戴-3.00D镜片（当时没有-9.00D试戴片），追加度数应在-5.75D左右，实际追加度数显然偏高。

检影可见逆规散光，鉴于角膜曲率与实际散光度数相符，则推断镜上验光所见逆规散光与偏紧配适及中心定位不良有关。

试镜-5.75D，视力0.7

    -6.00 D，视力0.8

-6.50 D，视力1.0

二、    不同配适状态的泪液透镜的光学作用

戴镜追加度数与常规验光相比，存在更多的干扰因素，如泪膜的稳定性，泪液透镜在瞬目及瞬目间隙的变化等等。而透气性硬镜泪液透镜的作用尤其明显。查阅相关资料，视光学专家根据公式推导出泪液透镜的光学作用如下：

1)    前后曲率半径一致，厚度极薄。

屈光力忽略不计

2)    前后曲率半径不同，厚度极薄。（举例：镜片基弧8.1mm，角膜曲率8.0mm）

经计算，泪液透镜约为-0.52D

3)    前后曲率半径一致，有一定厚度。（举例：镜片基弧8.0mm，角膜曲率8.0mm，泪液透镜中央厚0.1mm）

经计算，泪液透镜约为+0.13D

4)    前后曲率半径不同，有一定厚度。（举例：镜片基弧8.1mm，角膜曲率8.0mm，泪液透镜中央厚0.1mm）

经计算，泪液透镜约为-0.39D

以上为齐备教授在隐形眼镜手册中推论的公式，临床观察，发现平行配适与可接受偏陡峭、可接受片平坦配适，在追加验光中确有0.50D左右的偏差。

病例：QLF,男，19岁

LV=1.0  -6.00DS

角膜平均K值7.80mm 平K值7.85mm

试戴      7.85mm/-3.00DS/9.2mm

可接受的偏平坦配适，中心定位良好

追加矫正 LV=1.0  -3.25D

试戴      7.80mm/-3.00DS/9.2mm

可接受的偏平坦配适，中心定位良好

追加矫正 LV=1.0  -3.50D

试戴      7.75mm/-3.00DS/9.2mm

可接受的偏平坦配适，中心定位良好

追加矫正 LV=1.0  -3.75D

三、    配戴透气性硬镜后调节的变化

（一）            偏平坦配适，移动度大视力不稳定，睫状肌频繁调节

在选择试戴片时，首先会考虑角膜中央区与镜片后表面光学区平行配适，

对于准分子术后存在不规则散光及残余屈光不正，需要配戴RGP的患者来说，如果没有特殊设计，选择试戴片较困难，如果选择了与其中央曲率相匹配的镜片，则意味着边缘翘起过多，即使将边翘做陡峭3.0，仍会出现移动度过大的情况。

病例：lx,女，28岁

LV=0.8  -3.00DS

角膜平均K值9.20mm

试戴      9.00mm/+2.00DS/9.2mm（度数为厂家软件自行设计）

边缘做陡峭3.0

配适评估可见，中央平行配适，边缘翘起较多，镜片移动度﹥2.5mm

瞬目瞬间上睑的力量作用于镜片上，将镜片带向上方，瞬目间隙镜片复位缓慢，患者自觉不舒适。

追加矫正 LV=0.9  -6.00D

患者自觉视力不稳定，视疲劳，戴镜做肌张力检查，图像显示睫状肌肌紧张过强。

（二）            对角膜刺激引起的睫状肌紧张

在RGP试戴者中，一部分患者为初次配戴或敏感体质，试戴镜片时出现明显的角膜刺激征，流泪、眼红、睁眼困难，20分钟后虽有缓解，但仍比一般患者反应强烈，此时追加矫正的结果与推算值之间存在明显差异。

经查阅神经解剖方面的书籍了解到：角膜反射与睫状肌的调节反射存在相似的路径。

眼球是受睫状神经支配的，睫状神经是第Ⅴ对脑神经三叉神经眼支的分支，睫状神经长根为感觉根，司角膜知觉。睫状神经节节后纤维组成睫状短神经，司睫状肌收缩。

1.角膜的感觉神经来源于眼神经发出的睫状神经，该神经在距角膜缘不远之处自脉络膜上腔发出分支，浅支较细，留在巩膜组织内，司巩膜感觉，深支继续前行，并互相吻合，后形成60～80支有髓神经、盛放射状延伸，在距角膜缘0.3～0.5mm处，这些有髓神经脱去髓鞘形成透明轴索，也有少数纤维在进入角膜组织后放脱去髓鞘。进入角膜后，在基质层内继续分支，在bowman氏膜下互相吻合，形成上皮层下神经丛。该神经丛再发出神经，垂直向前穿过bowman氏膜进入基底细胞之间，之后再发出小分支，末端呈球状分布于表层上细胞之间。

角膜反射路径：三叉神经眼支→脑桥→面神经核→面神经→眼轮匝肌作出反应

2.调节反射的产生，是由看近处物体时，视网膜上的模糊影像所引起的(近来提出，除影像模糊外，光的分散度和颜色差别也是引起调节的因素)。它的神经冲动沿着视神经、视交叉和视束在中脑的外侧膝状体改换神经单元，经过视放射纤维到皮层枕叶的视中枢，再改换神经单元到旁纹状区。由此沿着枕叶-中脑束到达中脑和佩氏核，再与艾-韦氏核相连接。

调节反射路径：

模糊的视觉形象→大脑视区皮层→引起下行冲动经大脑皮层中脑束→中脑正中核→再经动眼神经、睫状神经等使睫状肌收缩、瞳孔缩小。

瞳孔三叉神经反射显示，当眼球的角膜、结膜或眼睑受刺激时瞳孔即缩小，瞳孔括约肌及睫状肌收缩。

病例：GJY,女，16岁

LV=1.0  -4.25DS -0.75DC Ax180

角膜曲率  7.62mm@ 100 (44.25D)

7.67mm @ 10 (44.00 D)

试戴      7.65mm/-3.00DS/9.2mm

试戴片后立即出现流泪、有异物感等现象，检查镜片清洁，无破损，患者眼前节未见异常，适应20分钟后体征缓解，泪液分泌正常，配适评估可见平行配适，中心定位良好，而患者仍主诉异物感，不舒适。

追加矫正 LV=1.0  -2.00DS

   该患者等效球面镜为-4.50D，经换算为-4.25D，试戴-3.00D镜片，追加度数应在-1.25D左右，实际追加度数显然偏高。检影可见度数不稳定，调节力强，肌张力检查显示睫状肌紧张，由此推断，RGPCL作为异物，对角膜存在一定程度的刺激，由此引发的调节紧张会出现在一小部分敏感体质的患者中，提示我们在追加矫正时注意调整工作流程。

（三）            心理因素对调节功能的影响

部分患者的性格过于敏感，交流中不难发现其对自己近视的发展十分重视，甚至表现出过于关注，心理紧张，常导致调节功能的异常。视觉功能实质上是大脑对视觉信息加工能力的综合反应,受大脑供氧、激素分泌影响，当人出现紧张、焦虑等不良情绪时,脑垂体、肾上腺激素分泌相对减少,从而使视觉传导和视觉信息加工功能处于低水平运行状态,直接导致睫状肌收缩和舒张不协调,造成调节功能异常，进而影响处方。

综上所述，在透气性硬镜的验配过程中，镜片的配适状态和患者的身体状况会不同程度的影响镜片的终末处方，提示我们有针对性的对工作流程做细微的调整，以提高验配的成功率。

参考文献：

1．《角膜接触镜》

编著者：谢培英人民卫生出版社出版1991年1月

2. 《隐形眼镜手册》

编著者：齐备上海科学技术出版社出版1998年12月

3. 《眼屈光学》（修订版）

编著者：徐广第军事医学科学出版社出版 2001年6月

4. 《神经解剖学》

编著者：朱长庚人民卫生出版社 出版 2002年1月

5. 《眼科解剖学图谱》

编著者：王海林等辽宁科学技术出版社2002年3月